Lieu : CCB

Equipement : Voiries usine

Désignation Equipement : Panneaux de signalisation

__________________________________________________________________________________

Représentant CCB :	téléphone :

Suivi des travaux CCB:

Poste Matin/ Journée :	téléphone :

Poste après-midi :	téléphone :

Poste Nuit :	téléphone :

_________________________________________________________________________________

Représentant EE :	téléphone :

Chargé des travaux EE:

Poste Matin/ Journée :	téléphone :

Poste après-midi :	téléphone :

Poste Nuit :	téléphone :

____________________________________________________________________________

Utilisation entreprises sous-traitantes :

-Personne de référence :

-Déclaration sous traitance faite :	oui	non

Utilisation personnel étranger :	oui	non

-Déclaration LIMOSA :	oui	non

-Formulaire A1 :	oui	non

Consignes permanentes :

APPEL D‘URGENCE
Salle de commande

N° OTP	Texte d’OTP

Poste technique : N° poste technique	Texte poste technique

Poste responsable : poste responsable

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Travail demandé :

Date début réelle :

Date fin prévue :

Texte détail opération : (préciser les consignes de montage si nécessaire)

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Référence des avis :

Accrocher impression avis à permis de travail

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Signature du magasinier Pièces nécessaires à l’opération :

Réservation :

N° de réservation

Composant :

N° Article,	Texte de l’article,	Nombre,	lieu dans le Magasin

Analyse des risques

Atmosphère dangereuse, espace confiné	Risque : Asphyxie, explosion

Voir Permis d’entrée dans un espace confiné

Matériaux stockés en silos	Risque : Ensevelissement

Voir Permis d’entrée dans un espace confiné

Flamme nue, soudage (étincelles)	Risque : Incendie, explosion, brûlure

Voir Permis de feu

Travail en hauteur, ouverture garde-corps, passerelles	Risque : Chute

Voir Permis travail en hauteur

Organes, Machines en mouvement	Risque : Choc, happement, écrasement

Voir Consignation

Electricité	Risque : Brûlure, électrisation

Voir Consignation

Levage de charges :	Risque : Ecrasement, Chocs

.

Matière en fusion/travail à la chaleur	Risque : Brûlure thermique/chimique

Bruit	Risque : Lésions auditives

Protections auditives obligatoires.

Analyse des risques

Travail à proximité d’un plan d’eau	Risque : Noyade

Gilet de sauvetage obligatoire.

Poussières	Risque : Inhalations, lésion oculaire

Port de lunettes étanches obligatoire.

Rayonnements ionisants/sources radioactives	Risque : Irradiation

Voir Consignation

Travaux de démolition	Risque Amiante, écrasement

Travail en zone ATEX	Risque : Incendie, explosion, brûlure

Voir Permis de feu

Organes de sécurité hors service	Risque Chocs, écrasement

CONSIGNATION

Chargé de consignation :

Electricité	Produits chimiques/Gaz/vapeurs/ Air Chaud

Hydraulique/Pneumatique	Energie potentielle résiduelle (ressorts, masse en équilibre, gravité, arrivée de matières, pièces mécaniques mobiles)

Type de consignation :	Simple	Plaquettes

Emplacement plaquettes :

Liste des appareils à consigner :

Liste des personnes chargée d’appliquer la consignation sur site :

Poste Matin/ Journée :	téléphone :

Poste Après-midi :	téléphone :

Poste Nuit :	téléphone :

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Accord sur la liste des équipements à consigner

Signature obligatoire si chargé de travaux EE différents de chargé de consignation

Chargé de travaux EE Chargé de consignation

Travail en hauteur

VÉRIFICATIONS GÉNÉRALES
S’assurer que la zone de travail est dégagée et non glissante. Installer un balisage sur la zone de travail et en dessous de celle-ci. Prendre connaissance des dispositions à suivre en cas d’urgence. S’assurer que les conditions météorologiques sont compatibles avec le travail à effectuer.

VÉRIFICATIONS PARTICULIÈRES : ÉCHAFAUDAGES Sans objet
Situations de travail	Conditions du risque à évaluer	Mesures de prévention	Application
Pose / dépose d’un échafaudage	Le monteur est-il compétent ?	Fournir l’attestation de formation.
L’échafaudage se trouve-t-il dans une zone de circulation ?	Si oui, sécuriser la zone de montage et la maintenir pendant la durée du chantier.
Port du harnais : Où l’accrocher ? A-t-il été vérifié ?	S’attacher en permanence en point haut. Obtenir le certificat de contrôle.
Y a-t-il utilisation d’outillage portatif ?	Si oui, utiliser un système anti-chute.
Existe-t-il une notice de montage ou une note de calcul ?	S’assurer de la stabilité de l’ensemble, la répartition des charges et la charge admissible.
Qui réceptionne l’échafaudage ? L’échafaudage est-il adapté au travail à effectuer ?	Faire une réception commune avant mise en service et pose du panneau vert de conformité.

Travail en hauteur

VÉRIFICATIONS PARTICULIÈRES : PLATEFORMES ÉLVATRICES MOBILES / NACELLES Sans objet
Situations de travail	Conditions du risque à évaluer	Mesures de prévention	Application
Utilisation d’une plateforme mobile	Le conducteur est-il compétent et habilité ?	Disposer de l’autorisation de conduite.
Le matériel est-il conforme ?	Obtenir l’attestation de vérification règlementaire.
L’engin est-il positionné de manière stable ?	Placer l’engin sur un terrain stable, mettre les stabilisateurs en place.
La zone de travail est-elle sécurisée ?	Baliser au sol.
L’environnement de travail présente-t-il un risque particulier (ligne électrique aérienne, interférences diverses, etc …) ?	Si oui, prendre les mesures nécessaires pour sécuriser l’intervention.

VÉRIFICATIONS PARTICULIÈRES : TRAVAIL EN HAUTEUR DANS UNE ZONE NON PROTÉGÉE Sans objet
Situations de travail	Conditions du risque à évaluer	Mesures de prévention	Application
Circulation en hauteur dans une zone non protégée
Y a-t-il adéquation du système anti-chute (individuel ou collectif) avec les travaux à effectuer ?	Valider plate-forme temporaire de travail. Valider les points d’ancrage pour harnais (s’assurer qu’ils sont compatibles avec le risque de chute). Prévoir méthode de relevage d’une personne suspendue. Travailler à 2 personnes.
Le système anti-chute est-il conforme et en bon état ?	Obtenir l’attestation de vérification. Contrôler visuellement.
Y a-t-il circulation sur des matériaux fragiles ?	Prévoir un plancher de renforcement dans le mode opératoire.
Des zones dangereuses sont-elles interdites d’accès ?	Interdire clairement l’accès aux zones dangereuses.

Travail en hauteur

VÉRIFICATIONS PARTICULIÈRES : ÉCHELLES Sans objet
Situations de travail	Conditions du risque à évaluer	Mesures de prévention	Application
Utilisation d’une échelle	Est-il nécessaire d’utiliser une échelle ? (courte durée, risques faibles et non répétitifs)	Si aucun autre moyen ne peut être envisagé, valider l’utilisation de l’échelle à l’aide des règles ci-dessous.
L’échelle conforme et en état ?	Contrôler visuellement.
Règles de mise en œuvre :	Stabiliser l’échelle haut et bas (tenue échelle). La faire dépasser de 1 mètre du plancher supérieur. Respecter la règle d’inclinaison de l’échelle soit 20° par rapport à la verticale. Porter le harnais + système anti-chute (selon analyse risques). Monter l’échelle les mains libres (accrochage de l’outillage à la ceinture, sac à dos,…). Placer une 2ème personne en vigie.

VÉRIFICATIONS PARTICULIÈRES : TRAVAUX SUR CORDE Sans objet
Situations de travail	Conditions du risque à évaluer	Mesures de prévention	Application
Travaux sur corde (alpinisme)	Est-il nécessaire de travailler sur corde ?	Uniquement si aucun dispositif de protection collective ne peut être retenu. Valider le travail sur corde à l’aide des règles ci-dessous.
Le matériel est-il conforme et en état ?	Obtenir l’attestation de vérification. Contrôler visuellement le bon état.
Règles de mise en œuvre :	Avoir une corde de travail + 1 corde de sécurité avec 2 points d’ancrage séparés. Avoir un système de montée / descente avec blocage. Avoir un harnais spécial permettant de prendre appui. Prévoir des ancrages adaptés. Être à 2 personnes présentes. Avoir la formation cordiste.

Permis de feu

1. PRÉCISIONS SUR L'exécution DE L'INTERVENTION

Opérations :	Soudage à l'arc

Soudage au chalumeau

Coupage au chalumeau

Coupage au disque

Meulage

Autres (à préciser) ....................................................................

Détails de l’opération effectuée nécessitant un permis de feu :

PRÉCAUTIONS - MESURES DE SÉCURITÉ

2.1 AVANT LE TRAVAIL

OUI NON Vérifier que le matériel utilisé est en bon état, correctement installé.

(par ex.: bonbonnes verticales, sur chariot équipé d'un extincteur)

OUI NON Effectuer un maximum de travaux à flamme ou à point chaud en dehors de la zone à risque

OUI NON Éloigner (10 m au moins) de l'endroit de travail toute matière combustible qui peut être évacuée (papiers, chiffons, bois, charbon ...)

OUI NON Couvrir/séparer d'un écran incombustible les matières combustibles qui ne peuvent être évacuées.

OUI NON Obturer avec des panneaux, tôles, sable, les ouvertures dans les murs et planchers, vers des locaux ou endroits non surveillés (caniveaux, caves, etc...)

OUI NON Nettoyer l'emplacement de travail.

OUI NON Disposer à proximité, de ............. extincteurs de ............. kg de CO2 ou de poudre ABC.

OUI NON Préparer le dévidoir se trouvant: ...................................

OUI NON Repérer le téléphone le plus proche se trouvant: ....................................

Permis de feu

OUI NON Vidanger les équipements suivants: ................................................................................

OUI NON Placer des joints pleins / bouchons aux endroits suivants: .................................................

OUI NON Vérifier l'ambiance à l'explosimètre.

OUI NON Dégazer (opération à détailler dans un document annexe)

OUI NON .............................................................................................

2.2. PENDANT LE TRAVAIL

OUI NON Veiller à la présence continue d'une personne chargée de la surveillance

Nom de la personne chargée de la surveillance : ..............................................................

OUI NON Surveiller les points de chute des projections incandescentes et des particules en fusion et les éteindre au fur et à mesure

OUI NON Récupérer les déchets d'électrodes dans un récipient approprié.

OUI NON Arroser pour refroidir.

OUI NON Surveiller les parties susceptibles de s'échauffer en dehors de la zone de travail

OUI NON Déposer les objets chauds sur des supports non-propagateurs de chaleur.

OUI NON .........................................................................................................................................

2.3. APRÈS LE TRAVAIL

* OUI NON Inspecter les abords et les locaux contigus : caves, caniveaux, etc...

OUI NON Surveiller pendant 2h après les dernières opérations à point chaud ou flamme nue. Nom de la personne chargée de la surveillance : .........................................

OUI NON Remettre le matériel d'extinction en place

OUI NON Évacuer le matériel (bonbonnes, outils, etc...)

OUI NON Nettoyer l'aire de travail et évacuer les déchets.

OUI NON ...........................................................................................................................

Permis de feu

3. Surveillance

-	Prise de connaissance des mesures de prévention

- par la personne chargée de la surveillance :

Nom : …………………………..	signature

Date : ……………………………

Personne désignée pour la vérification 2 h après la fin des travaux :

Information aux chefs de poste :	OUI NON

Mesures de prévention prises

Les mesures détaillées dans l’analyse et les différents permis complémentaires sont à respecter. Elles sont à compléter également de ces points suivants :

Balisage de la zone de chantier :

Détails prévus :

Nettoyage des chantiers, définition des points de collecte:

Définition des points de collecte, mesures particulières:

Plan de circulation /Parking /accès :

Zones particulières définies:

Autres dispositions :

____________________________________________________________________

La signature de ce permis de travail implique l’obligation de la mise en œuvre des dispositions du Règlement des Entreprises Extérieures et des modes opératoires définies contractuellement. Le signataire de l’EE reconnait avoir reçu délégation pour faire respecter par le personnel de l’EE ou assimilé l’ensemble de ces dispositions.

Représentant de CCB Conseiller en prévention Représentant de l’EE

Validation par le conseiller en prévention ou chef de service ou ingénieur de garde si permis de feu ou enceinte fermé

Espace confiné

Ce permis doit être rempli et signé avant toute entrée dans un espace confiné. Il doit être affiché près de l'entrée de l'espace confiné pendant toute la durée des travaux. Il est ensuite conservé pour une durée de 1 an.

A. IDENTIFICATION DE L'ESPACE CONFINE

Description de l'espace confiné : ……………………………………………………………………

B. IDENTIFICATION DES RISQUES

Atmosphère:	Risques généraux

Inflammable	Température	TPC

Toxique	Bruit	Rayonnement

Irritante	Enfermement	Ensevelissement

Corrosive	Poussière	Accès difficile

Taux d'oxygène incorrect	Vibration

Autre: …………………….

Autres risques potentiels:

……………………………

…………………………...

C. MESURES DE MAITRISE DES RISQUES

Mode de nettoyage	A l'eau	A l'air	Mécanique	Gaz:

Ventilation	Ventilation naturelle

Ventilation mécanique forcée

Préciser la nature de cette ventilation forcée ………………….

…………………………………………………………………………

Contrôles d'atmosphère	Nécessaires ?	Oui	Non

Date et heure	% oxygène	CO ppm	H2S ppm	CO2 %	…………..	…………..

Un contrôle d’atmosphère en continu est-il nécessaire ?	Oui	Non

Espace confiné

Communication:

Un moyen de communication a-t'il été mis en place ?	Oui	Non

Lequel ? (radio, visuel, à la voix, ligne de vie …) ………………………………………………………..

Equipements de protections spécifiques nécessaires

Autosauveteur	Masque respiratoire

ARI Détecteur de gaz	Longe de secours

Radio	Eclairage	Conduite d'alimentation en air

Signalisation	Barrières	Potence et treuil

Autre : …………………………………………………………………………………………..

D. PRÉCAUTIONS - MESURES DE SÉCURITÉ

Eclairage-chauffage-outillage :

OUI NON matériel éclairage : 24 V :...........................................................................

OUI NON matériel éclairage : 220 V + différentiel :....................................................

OUI NON matériel éclairage antidéflagrant :..............................................................

OUI NON moyen de chauffage :.................................................................................

OUI NON appareil à gaz (chalumeau, brûleur,…) : ventiler, bonbonnes à l'extérieur

OUI NON outillage électrique (foreuse, meuleuse) : différentiel 30 mA, isolation double

OUI NON poste à souder : tension à vide conforme .................................................

Moyens de protection individuelle nécessaires :

OUI NON	masque anti-poussière

OUI NON	harnais de sécurité	NOMBRE : .........................

OUI NON	antichute (enrouleur)	NOMBRE : .........................

OUI NON	ancrage du stop chute : OÙ, COMMENT :.................................

OUI NON	appareil de descente

si OUI, lequel (par ex. sellette, nacelle) :....................................................................

OUI NON	contrôle d'ambiance (oxygène, CO2)

Accès à l'enceinte fermée (où, comment) :...........................................................................

Autres précautions ou mesures :

Mesures de prévention prises

Les mesures détaillées dans l’analyse et les différents permis complémentaires sont à respecter. Elles sont à compléter également de ces points suivants :

Balisage de la zone de chantier :

Détails prévus :

Nettoyage des chantiers, définition des points de collecte:

Définition des points de collecte, mesures particulières:

Plan de circulation /Parking /accès :

Zones particulières définies:

Autres dispositions :

____________________________________________________________________

La signature de ce permis de travail implique l’obligation de la mise en œuvre des dispositions du Règlement des Entreprises Extérieures et des modes opératoires définies contractuellement. Le signataire de l’EE reconnait avoir reçu délégation pour faire respecter par le personnel de l’EE ou assimilé l’ensemble de ces dispositions.

Représentant de CCB Conseiller en prévention Représentant de l’EE

Validation par le conseiller en prévention ou chef de service ou ingénieur de garde si permis de feu ou enceinte fermé

Liste des intervenants

Les intervenants reconnaissent avoir été informés des risques et des mesures de prévention par leur supérieur hiérarchique de cette opération

Ils s’engagent à respecter les consignes lors de son exécution, à suivre les procédures d’urgence en cas de nécessité.

.	Nom de la personne	SOCIETE	SIGNATURE
1
2
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4
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6
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9
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12
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15

Vérification sur chantier

Vérification de la bonne application du balisage de la zone

Signature du chargé de travaux EE

Vérification de la bonne application de la consignation sur site

Signature du chargé de consignation

Vérification de la bonne application des mesures de prévention par le responsable d’intervention de CCB juste avant les travaux.

Intervenants et surveillants désignés et formés ?	Oui	Non

Personnel de secours disponible ?	Oui	Non

Procédure d'urgence relue ?	Oui	Non

Equipements de secours disponibles ?	Oui	Non

Suivi des travaux CCB : DATE : 09/10/2017

(Valable pour permis de feu)

Réalisation de la visite de sécurité 2h après la fin des travaux :

Nom de la personne ayant effectué la visite : ………………………………………….

Date et heure : …………………………………………

Observations éventuelles :

Signature du surveillant désigné

Opération en cours du « Date début » au « Date fin »

Risques identifiés :

N° d’URGENCE

*999 ou 069 252 999

Chantier : Nom de la société intervenante

Chargé des travaux EE:

Poste Matin/ Journée :

Poste après-midi :

Poste Nuit :

Téléphone :

Téléphone :

Téléphone :

Téléphone :

Suivi des travaux CCB:

Poste Matin/ Journée :

Poste après-midi :

Poste Nuit :

Téléphone :

Téléphone :

Téléphone :

Téléphone

N° d’URGENCE