PREINSCRIPTION CHALLENGE AVON TYRES 3D ULTRA XTREME

Pour des raisons d'organisation voici une demande de préinscriptions au Challenge AVON.
Nom : ……………………………………….……Prénom : ………….………………………………………………………  
Adresse : ……………….. ………………………………………………………………………………………  
CP …………….. Ville : ……….……………………………………………………………………………  
Tél……………………….…….. Email :……......................................................................  
Club : ……………………………………………………………………………….. 
Moto: .............................
 2T          4T         Cylindrée : ………………………  
Catégorie : …………  
Coupon à renvoyer à :   fassouli.sebastien@orange.fr 

                                          Mr FASSOULI SEBASTIEN
                                          350 CHEMIN DE LA MADELEINE
                                          30140 BOISSET ET GAUJAC
                                           06/27/40/54/89
Sportivement Seb.